闭合复位、2枚空心钛钉固定治疗新鲜股骨颈骨折的疗效观察
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【摘要】 目的 探讨应用闭合复位、2枚空心钛钉固定治疗新鲜股骨颈骨折的临床疗效。方法 应用闭合复位、2枚空心钛钉固定治疗新鲜股骨颈骨折112例。结果 术后随访10~38个月，骨折均愈合，出现股骨头缺血性坏死14例。髋关节功能评定按Harris评分标准[1]：优29髋，良68髋，可13髋，差2髋。结论 闭合复位、2枚空心钛钉固定治疗新鲜股骨颈骨折具有创伤小、出血少、手术时间短、固定可靠、最大限度减少对股骨头血运影响等优点，疗效满意。
【关键词】 股骨颈骨折；空心钛钉；2枚；内固定
股骨颈骨折后容易出现骨折不愈合及股骨头坏死等并发症，仍是骨折治疗中的一个难题。我科自2006年11月至2010年10月，应用闭合复位、2枚空心钛钉固定治疗新鲜股骨颈骨折112例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组112例，男48例，女64例，年龄28~93岁，平均63.7岁。骨折按Garden分型：65岁以下：Ⅱ型18例，Ⅲ型49例，Ⅳ型17例。65岁以上：Ⅱ型21例，Ⅲ型7例。骨折按部位分型：头下型55例，经颈型34例，基底型23例。均为新鲜闭合骨折。其中合并高血压、心脏病者31例，合并糖尿病者19例，合并高血压、糖尿病者13例。伤后至手术时间12 h~9 d，平均3.2 d。
1.2 术前准备 患者入院后即进行患肢持续皮牵引制动，完善各项检查，了解患者身体机能状况，对有合并症者请相关科室会诊，共同制定治疗计划，在无绝对手术禁忌证的情况下尽早手术。
1.3 手术方法 采用腰麻、连续硬膜外麻醉，取仰卧位，透视下行移位股骨颈骨折处手法整复，位置满意后，于股骨大粗隆下经皮紧贴骨皮质于股骨距上下、与股骨干纵轴成约30°的方向向股骨颈内钻入直径2.5 mm钢针2根，经股骨颈骨折处、至股骨头下，透视正轴位，直至钢针位置满意，以钢针穿入点为中心行纵行小切口，达股骨干外侧皮质，在套筒保护下沿钢针只行外侧骨皮质钻孔，将长度适宜的空心钛钉拧入至股骨头关节面下0.5~1 cm,螺纹完全通过骨折线。常规使用钉尾垫圈。少数年龄在65岁以下GardenⅣ型股骨颈骨折，若闭合复位失败，即行切开复位、带蒂骨块植入、空心钉内固定。
1.4 术后处理 继续积极治疗内科并存病，常规进行静脉血栓预防，包括基本预防、物理预防和药物预防(皮下注射低分子肝素钙针)。患足丁字鞋固定2周。术后第2天开始进行踝关节主被动屈伸活动或抗阻活动，渐进性加强患肢股四头肌肌力训练及髋膝关节屈伸功能训练，术后3个月开始柱双拐下床不负重活动，根据X线片显示骨折愈合情况确定弃拐负重时间。
2 结果
本组手术时间40~70 min,平均55 min；平均出血量80 ml。术后随访10~38个月，平均22.6个月，骨折均愈合。GardenⅢ型、Ⅳ型骨折中出现股骨头缺血性坏死14例(12.5%)，均有不同程度空心钛钉松动、退出现象。髋关节功能评定按Harris评分标准[1]：优29髋，良68髋，可13髋，差2髋，优良率为86.6%。随访期内无髋内翻、空心钛钉断裂、弯曲情况，见图1，图2。
3 讨论
股骨颈骨折是临床上最常见的髋部骨折，由于股骨头血液供应的特殊性，其临床治疗中存在骨折不愈合(15%左右)和股骨头缺血坏死(20%~30%)两个主要问题[2]。股骨颈骨折后早期良好的骨折复位、骨折端加压、稳定固定、尽量减少影响术后骨折部血液供应的不利因素以利尽快重建骨折部血运是治疗成功的关键。近年临床上多倾向于手术治疗，而手术内固定方式的选择对骨折预后也起到关键作用。Frankel[3]通过体外试验测定出股骨颈骨折内固定只承受25% 的应力，而应力的75% 由骨折本身所承受，这就要求骨折的对位对线尽量达到解剖复位。空心钉固定是近几年来应用较广泛的一种治疗股骨颈骨折的内固定方法，其优点：①创伤小，可以经皮操作。②固定效果肯定，优于以往的各种器材。④呈空心结构，可降低股骨头内压力。⑤具有动力加压作用。⑥骨折愈合率高。目前我们临床常用的是直径6.5 cm钛合金空心钉，前端为松质骨螺纹，螺纹短，螺杆长，可使螺纹全部通过骨折线，螺纹部分对股骨头有较好的把持牵拉作用，而螺杆部可以在骨折端活动，旋紧空心钉，可以使骨折面紧密对合，并得到加压，钉尾处加垫圈，可以达到进一步加压效果。采用3枚空心钉治疗股骨颈骨折已得到广泛的应用，其优点已被大多学者认可[4]。我科应用2枚空心钛钉固定新鲜股骨颈骨折112例，临床观察能有效的防止股骨头发生倾斜、旋转和内翻成角等问题，这样既能保证内固定的稳定性，又能尽量减少对骨折端血运的破坏，骨折均愈合，出现股骨头缺血性坏死14例(12.5%)。因此空心钉在能提供必要的稳定固定，达到强度的前提下尽量用2枚固定，酌情用3枚固定[5]。内固定器械在股骨头内所占的体积对股骨头的血运有一定影响。内固定物的体积增大对股骨头的血运是有害的，内固定物的位置也对股骨头的血运产生影响。许多数作者认为，内固定物置于股骨头外上方时将会损伤骺外侧动脉即股骨头主要血供动脉，因此应避免将空心钉置于股骨头外上方。股骨颈骨折术后股骨头坏死的发生随手术后下地时间的不同而不同，其中术后3~6个月之间下地不负重活动，更有利于患者的恢复[6]。
股骨大粗隆下方股骨干外侧皮质薄，向下逐渐增厚，空心钛钉从大粗隆下方沿骨皮质厚处，与股骨干纵轴成约30°的方向，紧贴于股骨距处钉入，空心钉正在牢固致密的内侧骨小梁系统中与髋关节负重力线相平行，则所受剪力小，有利于骨折端的加压，促进骨折愈合[2]。术中固定空心钉时争取一次成功，反复钻孔后拧入的空心钉容易退出导致骨折移位和发生感染。空心钉螺纹一定要越过骨折线，否则骨折端无加压作用。空心钛钉具有自攻性，沿钢针只行外侧骨皮质钻孔，尽量多的保留骨松质。在拧入螺钉过程中，骨折端必须通过2根钢针，以控制骨折近端发生旋转。交替收紧螺钉，骨折端受均匀加压，以避免发生股骨头倾斜。术后早期进行适当的髋关节屈伸功能锻炼，避免关节僵硬，同时可促进骨折愈合。但勿过早下地负重活动，以免发生骨折再移位甚至不愈合及股骨头缺血性坏死。对于GardenⅣ型、头下型骨折，年龄大于65岁，我们主张早期行人工关节置换。
参 考 文 献
[1] 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准.北京：人民卫生出版社，2005：132,134.
[2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第2版.北京：人民军医出版社，1999：658.
[3] Franke1 ......
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