冠心病介入治疗围手术期的抗栓治疗进展(2)
因PCI后各种致血栓高危因素仍持续存在，故须长期行抗血小板治疗，近年的CREDO试验证实PCI术后持续服用氯吡格雷12个月与仅服1月比较可使MI、脑卒中、死亡联合终点相对危险降低27%，且1年时出血并发症未见明显增加。ACC/AHA在2002年发布的抗栓治疗指南中指出，术后应用氯吡格雷至少1个月(A级证据)并持续9个月(B级证据)[11]，对植入药物洗脱支架者因涂层药物都有延迟内皮化的作用，有导致PCI术后延迟血栓形成的危险，故PCI手术后持续服用氯吡格雷9~12个月，血管内放疗等也存在内皮化延迟的问题，因此术后氯吡格雷至少服用1年[10]。
PCI术中用药以血小板GPIIb/IIIa拮抗剂最为引人注目，此类药物主要降低PCI的急性缺血事件，如存在夹层、血栓或干预效果欠佳时常常在PCI术中或术后即刻使用阿昔单抗来补救。阿昔单抗主要对24 h内计划行PCI的患者有益，而不行PCI者不建议使用，在血管造影前即患者已经明确诊断时开始应用替罗非班和埃替巴肽能明显获益。如非ST抬高性心绞痛PCI术前未用氯吡格雷，强烈建议术中继续应用一段时间，阿昔单抗为12 h，埃替巴肽16 h，替罗非班24~36 h[6][7]。部分患者应用ASA出现消化道出血、眼底出血、痛风等不能耐受时可联用ASA、西洛他唑、肝素或低分子肝素替代，少数患者在必须行PCI的同时又需尽快行各种手术或接受永久起博器治疗时，可对危及生命的血管行普通支架植入术，抗栓方面可不用或少用ASA及氯吡格雷，此时可将肝素或低分子肝素、西洛他唑等半衰期短的药物作为主要治疗药物。
, 百拇医药
对于PCI围手术期抗凝治疗，应视不同情况而定，且须在抗血小板治疗基础上进行。
手术前抗凝治疗：对非ST抬高性心绞痛应常规使用抗凝药物，静脉用肝素或低分子肝素，目前倾向于以低分子肝素代替普通肝素[17]，原则上PCI前不停用低分子肝素[13]。对于术前低分子肝素的应用近年已成为常规[14]，对于PCI前已皮下注射低分子肝素者，是否额外抗凝应根据末次注射肝素时间决定[13]：
PCI前末次注射时间12 h：PCI术中常规抗凝；PCI术中一般在动脉穿刺后给肝素5 000~10 000 IU(按体质量60~100/kg)，以后每超1 h追加肝素2 000 IU，应用肝素时，建议测定ACT，未联用GPIIb/IIIa拮抗剂时肝素常用量60~100 IU/kg，靶ACT 250~350 s(HemoTec法)或300~350 s(Hemachron法)，联合使用GPIIb/IIIa拮抗剂时肝素剂量50~60 IU/kg，靶ACT为200-250s，对支架植入者应使ACT达到400 s，以防血栓形成。若肝素静推后ACT未达到目标值，可追加静推肝素2 000~5 000 U，末次静推低分子肝素后4 h或皮下注射6~8 h或ACT低于150~180 s可拔除动脉鞘管，如因故不能拔除鞘管，应在导管术后持续静脉滴注肝素，预期拔管前4~6 h停静脉肝素，在拔除鞘管前不宜使用低分子肝素，因为低分子肝素半衰期长，将增大拔管前出血和发生血栓的风险。拔管后低分子肝素应用的时间一般48 h~7 d，如出现并发症，应根据并发症的具体情况而定。
, 百拇医药
在肝素诱导血小板减少症时可用直接凝血酶抑制剂，包括水蛭素、比伐卢定、阿加曲班，其中比伐卢定在PCI患者中应用具有出血危险少的优势。
近来有一种新型抗凝药物璜达肝葵钠出现，为Xa抑制剂，目前对PCI中应用此药抗凝还缺乏更多的研究[8]。
PCI围术期抗栓治疗对于成功的PCI和术后减少血栓并发症至关重要，尤其是临床中药物涂层支架越来越多，多重抗血小板及联合抗凝治疗大大提高了PCI的疗效和安全性。关于抗血小板药物的抵抗问题还有待深入研究，需要建立科学规范的诊断、治疗方法。PCI术中抗凝目前我国仍多用普通肝素，但直接凝血酶抑制剂、低分子肝素等正在积累证据，并显示出良好的疗效，尤其是安全性更优。总之，抗栓药物应用中并发出血是不可避免的，采取抗栓治疗时要充分平衡患者的获益和风险。
参考文献
[1] 周平.常用抗血小板和抗凝药物在心脑血管疾病中的应用.心血管病学进展,2004,25(5)：338-341.
, http://www.100md.com
[2] 包承鑫.抗血小板药物的药理、药效和临床应用.中华医学杂志,2004,84(6)：514-518.
[3] 中华医学会心血管分会.不稳定心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管病杂志,2000,12(28)6：410-411.
[4] 徐晓东,徐岩.不稳定心绞痛抗血栓治疗对血小板聚集和凝血、纤溶活性的影响.中国医师杂志,2003,5(5)688-689.
[5] 邵雅娣,王海.抗血栓药物治疗不稳定心绞痛的现状.中国综合临床,2002,18(6)489-491.
[6] The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries(GUSTO)II a Investigators.Randomized trial of intravenous heparin versus recombinant hirudin for acute coronary syndromes.Circulation,1994,90：1631-1637.
, 百拇医药
[7] Gurfinfkel EP,Manos EJ,Mejail RI.Low molecular weight heparin versus regular heparin or aspirin in the treatment of unstable angina and silent ischemia.J Am Coll Cardial,1995,26：313-318.
[8] Dangas G,Fier C,Ambrose JA.Thromblytic therapy in acute myocardial infarction.Drugs of Today,1998,34：727-736.
[9] 许俊堂,胡大一.冠心病合并糖尿病抗血小板药物的应用.中华心血管病杂志,2004,32(10)：955-957.
[10] 郭继鸿.冠心病介入治疗围手术期的药物治疗.中国实用内科杂志,2005,25(1)：5-7.
, 百拇医药
[11] 韩雅玲.抗血小板药物在冠心病介入治疗中的应用.中国实用内科杂志,2005,25(1)：21-23.
[12] Mosca L,Collins P,Herrington DM,et al.Hormone replacement therapy and cardiovascular Diserse：a statement for health Care professionals from the American Heart Association.Circulation,2001,104(11)：499-503.
[13] 胡大一,许俊堂.不稳定心绞痛、急性非Q波心肌梗死不同抗栓疗法的对比研究.中华心血管病杂志,2000,28：18-21.
[14] 吴迪春,吴立群,戚文航.低分子肝素治疗不稳定性心绞痛临床分析.江苏医药,2000,24(4)：298-299.
, http://www.100md.com
[15] 崔亮,魏妤,胡大一.急性心肌梗死治疗进展.心血管病学进展,2000,21(1),19-22.
[16] The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation.Guidelines.For Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,part 7：the Era of reperfusion：section 2：Acute Stroke.Circulation,2000,102(8Suppl)：204-216.
[17] Anand S,Yusuf S,Pogue J,et al.Long-term oral anticoagulation therapy in patients with unstable angina or suspected non-Q wave myocardial infarction：Organization to assess strategies for ischemic syndromes(OASIS)pilot study results.Circulation,1998,98：1064-1070., http://www.100md.com(冯 剑 李志芳 张顺涛)
PCI术中用药以血小板GPIIb/IIIa拮抗剂最为引人注目，此类药物主要降低PCI的急性缺血事件，如存在夹层、血栓或干预效果欠佳时常常在PCI术中或术后即刻使用阿昔单抗来补救。阿昔单抗主要对24 h内计划行PCI的患者有益，而不行PCI者不建议使用，在血管造影前即患者已经明确诊断时开始应用替罗非班和埃替巴肽能明显获益。如非ST抬高性心绞痛PCI术前未用氯吡格雷，强烈建议术中继续应用一段时间，阿昔单抗为12 h，埃替巴肽16 h，替罗非班24~36 h[6][7]。部分患者应用ASA出现消化道出血、眼底出血、痛风等不能耐受时可联用ASA、西洛他唑、肝素或低分子肝素替代，少数患者在必须行PCI的同时又需尽快行各种手术或接受永久起博器治疗时，可对危及生命的血管行普通支架植入术，抗栓方面可不用或少用ASA及氯吡格雷，此时可将肝素或低分子肝素、西洛他唑等半衰期短的药物作为主要治疗药物。
, 百拇医药
对于PCI围手术期抗凝治疗，应视不同情况而定，且须在抗血小板治疗基础上进行。
手术前抗凝治疗：对非ST抬高性心绞痛应常规使用抗凝药物，静脉用肝素或低分子肝素，目前倾向于以低分子肝素代替普通肝素[17]，原则上PCI前不停用低分子肝素[13]。对于术前低分子肝素的应用近年已成为常规[14]，对于PCI前已皮下注射低分子肝素者，是否额外抗凝应根据末次注射肝素时间决定[13]：
PCI前末次注射时间12 h：PCI术中常规抗凝；PCI术中一般在动脉穿刺后给肝素5 000~10 000 IU(按体质量60~100/kg)，以后每超1 h追加肝素2 000 IU，应用肝素时，建议测定ACT，未联用GPIIb/IIIa拮抗剂时肝素常用量60~100 IU/kg，靶ACT 250~350 s(HemoTec法)或300~350 s(Hemachron法)，联合使用GPIIb/IIIa拮抗剂时肝素剂量50~60 IU/kg，靶ACT为200-250s，对支架植入者应使ACT达到400 s，以防血栓形成。若肝素静推后ACT未达到目标值，可追加静推肝素2 000~5 000 U，末次静推低分子肝素后4 h或皮下注射6~8 h或ACT低于150~180 s可拔除动脉鞘管，如因故不能拔除鞘管，应在导管术后持续静脉滴注肝素，预期拔管前4~6 h停静脉肝素，在拔除鞘管前不宜使用低分子肝素，因为低分子肝素半衰期长，将增大拔管前出血和发生血栓的风险。拔管后低分子肝素应用的时间一般48 h~7 d，如出现并发症，应根据并发症的具体情况而定。
, 百拇医药
在肝素诱导血小板减少症时可用直接凝血酶抑制剂，包括水蛭素、比伐卢定、阿加曲班，其中比伐卢定在PCI患者中应用具有出血危险少的优势。
近来有一种新型抗凝药物璜达肝葵钠出现，为Xa抑制剂，目前对PCI中应用此药抗凝还缺乏更多的研究[8]。
PCI围术期抗栓治疗对于成功的PCI和术后减少血栓并发症至关重要，尤其是临床中药物涂层支架越来越多，多重抗血小板及联合抗凝治疗大大提高了PCI的疗效和安全性。关于抗血小板药物的抵抗问题还有待深入研究，需要建立科学规范的诊断、治疗方法。PCI术中抗凝目前我国仍多用普通肝素，但直接凝血酶抑制剂、低分子肝素等正在积累证据，并显示出良好的疗效，尤其是安全性更优。总之，抗栓药物应用中并发出血是不可避免的，采取抗栓治疗时要充分平衡患者的获益和风险。
参考文献
[1] 周平.常用抗血小板和抗凝药物在心脑血管疾病中的应用.心血管病学进展,2004,25(5)：338-341.
, http://www.100md.com
[2] 包承鑫.抗血小板药物的药理、药效和临床应用.中华医学杂志,2004,84(6)：514-518.
[3] 中华医学会心血管分会.不稳定心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管病杂志,2000,12(28)6：410-411.
[4] 徐晓东,徐岩.不稳定心绞痛抗血栓治疗对血小板聚集和凝血、纤溶活性的影响.中国医师杂志,2003,5(5)688-689.
[5] 邵雅娣,王海.抗血栓药物治疗不稳定心绞痛的现状.中国综合临床,2002,18(6)489-491.
[6] The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries(GUSTO)II a Investigators.Randomized trial of intravenous heparin versus recombinant hirudin for acute coronary syndromes.Circulation,1994,90：1631-1637.
, 百拇医药
[7] Gurfinfkel EP,Manos EJ,Mejail RI.Low molecular weight heparin versus regular heparin or aspirin in the treatment of unstable angina and silent ischemia.J Am Coll Cardial,1995,26：313-318.
[8] Dangas G,Fier C,Ambrose JA.Thromblytic therapy in acute myocardial infarction.Drugs of Today,1998,34：727-736.
[9] 许俊堂,胡大一.冠心病合并糖尿病抗血小板药物的应用.中华心血管病杂志,2004,32(10)：955-957.
[10] 郭继鸿.冠心病介入治疗围手术期的药物治疗.中国实用内科杂志,2005,25(1)：5-7.
, 百拇医药
[11] 韩雅玲.抗血小板药物在冠心病介入治疗中的应用.中国实用内科杂志,2005,25(1)：21-23.
[12] Mosca L,Collins P,Herrington DM,et al.Hormone replacement therapy and cardiovascular Diserse：a statement for health Care professionals from the American Heart Association.Circulation,2001,104(11)：499-503.
[13] 胡大一,许俊堂.不稳定心绞痛、急性非Q波心肌梗死不同抗栓疗法的对比研究.中华心血管病杂志,2000,28：18-21.
[14] 吴迪春,吴立群,戚文航.低分子肝素治疗不稳定性心绞痛临床分析.江苏医药,2000,24(4)：298-299.
, http://www.100md.com
[15] 崔亮,魏妤,胡大一.急性心肌梗死治疗进展.心血管病学进展,2000,21(1),19-22.
[16] The American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation.Guidelines.For Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,part 7：the Era of reperfusion：section 2：Acute Stroke.Circulation,2000,102(8Suppl)：204-216.
[17] Anand S,Yusuf S,Pogue J,et al.Long-term oral anticoagulation therapy in patients with unstable angina or suspected non-Q wave myocardial infarction：Organization to assess strategies for ischemic syndromes(OASIS)pilot study results.Circulation,1998,98：1064-1070., http://www.100md.com(冯 剑 李志芳 张顺涛)