中医临床禁忌系列讲座：噎膈
临床操作禁忌
1.忌不分年龄
由于生理及病理方面的因素，年龄不同临床特征各异。青年人新陈代谢旺盛，病程短，组织学分化程度差，癌生长迅速、侵袭力强，临床上多以上腹疼痛、黑便就诊；老年人新陈代谢率低，肿瘤分化程度好，生长相对慢，痛阈降低、胃蠕动减弱及消化功能下降，就诊时以上腹饱胀、食欲减退及腹部肿块为多见。由于以上因素，两组病人早期就诊者少。造成延误治的原因如下：由于旧的观念，医生对青年胃癌警惕性不高，青年胃癌发展快，癌组织缺血坏死，影响胃镜病检阳性率；老年人痛阈下降，对食欲减退、乏力消瘦等症状视为老年退化性生理改变，不予重视，更不愿做进一步检查；对可疑的胃癌病人，仅采用一般的钡餐检查，会导致误诊或漏诊，尤以早期胃癌不易显示；应将钡餐和内镜配合运用，互补各自不足，提高胃癌的检出率和准确率，使更多的早中期胃癌病人得到及时治疗。
经分析185例青老年胃癌特点，发现青、老年胃癌的临床表现虽相似，但最突出的症状各自不同。青年人以上腹部疼痛及黑便为主；老年人以上腹饱胀、食欲减退、呕吐及腹块为主。病程：青年组14天～6个月，平均2个月；老年组半年～3年，平均1.4年。其病变部位和病理类型亦有差异。
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2.忌内镜检查不及时、不完整
不少胃癌病人入院初期未进行内镜检查，医师多据病人自觉症状或其他检查结果即诊断为慢性胃炎、消化性溃疡、食管炎及贫血等。众所周知，即使食管、贲门、胃的良性病变，也必须经内镜检查后才能做出较正确诊断。如为恶性病变，更需有内镜直观检查及活组织病理检查为确诊依据。如果入院初即想到做内镜检查，可能会降低误诊率。内镜直观检查经验不足也可造成误诊，在检查时已见到进展期癌的隆起性病变、溃疡性病变、弥漫浸润型病变、混合型病变等，应该不致误诊，但由于镜下诊断水平低，过分强调活检未发现癌细胞，又不结合病人有呕血、黑便、贫血、吞咽困难等临床表现进行综合分析，而造成误诊。
在内镜下未能按常规采取活检标本，对疑为癌症的病人，必须多部位、多块数、深部位取活检，才能提高阳性率，三者缺一都会使活检阳性率下降。取材部位要正确，一般应采取7～10块以上活组织，深部取活检应采用挖洞法。
微小胃癌常无特异性临床表现，加之内镜检查时直观所见其恶性征又不明显，故检出率很低，极易漏诊，微小胃癌系指病灶直径在5毫米以下的早期胃癌。分析术前漏诊之原因主要有三：一是内镜医师对微小胃癌内镜下直观的特点认识不足，对微小胃癌的警惕性不高；二是X线医师对微小胃癌在钡餐造影时所见特征缺乏认识，加之所用钡餐造影方法不正确；三是未能采用有助于微小胃癌诊断的其他方法。当然，即使是经验丰富的内镜学家及放射学家，也很难做到不漏诊和误诊。
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3.忌忽略早期非特异症状
早期胃癌多数无症状，有表面扩散持续2～3个月或6～7年才向纵深发展的特点，至进展期已属较长时间的延误诊断。由于早期胃癌与进展期胃癌在处理与预后方面有很大区别，因此如何早期发现，对改善胃癌预后很有意义。
胃癌早期症状为非特异性，如腹部不适、腹胀、嗳气、隐痛等，为胃炎、溃疡、胃癌所共有的症状，对此应提高警惕，不能满足一时的诊断或一次的检查结果，乃至症状典型已进入晚期。因此必须开展广泛的卫生宣传，提高医务人员对胃癌的警惕性和增强广大群众对胃癌知识的了解，以求及早就诊，早期诊断，早期治疗。对癌前疾病作定期随访复查，1978年经WHO统一，5种癌前疾病包括慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、残胃、胃息肉及Menetrier病，癌前病变为不典型增生及肠化生。目前多倾向于对高发人群选择性普查，建立定期的检查制度，其对象为癌前疾病、癌前病变及有胃癌家族史者，一般认为癌前疾病每半年至1年复查一次，高度怀疑癌肿适当缩短复查时间。
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目前国内外报道早期胃癌的好发部位为胃下部或中部，胃上部早期癌的检出率明显低于其他部位，另有资料提示位于胃上二分之一的肿瘤预后较差，这也与上部癌不能早期诊断有关。无论贲门癌或胃体部癌均以溃疡型多见；这种溃疡浅而平坦，加上贲门及胃体上部的解剖特点，钡剂通过迅速，附着不良，不能加压，无法获得多面观察等原因，钡餐检查容易漏诊。内镜检查是目前诊断早期上部癌的最优方法。主要应注意到：①进镜时主要观察贲门的扩闭情况，粘液糊的颜色，胃大弯侧退镜时重点检查上部小弯侧，贲门口粘膜的改变及是否有出血，因内镜检查中的机械损伤易导致病变处出血，这是诊断上部早期癌的重要线索之一；②内镜高位反转检查对贲门远侧及胃底部早期癌的诊断有重要意义，但反转后必须旋转镜身180度以免漏检被镜身遮盖的另一部分粘膜；③对可疑病变未能确诊者均应在短期内复查内镜，高位溃疡病人作定期内镜随访，活动期2个月左右一次，愈合期6～12个月一次；④由于贲门及胃体上部的解剖特点，内镜前端部活动的空间小，所以活检的阳性率偏低，而同时刷检细胞学检查，由于取材范围广泛可明显提高早期癌的检出率，应配合应用。
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4.忌检查方法单一
(1)提高胃镜检查时对微小胃癌直观所见特征的认识。微小胃癌属于早期胃癌的范畴，内镜下可表现为隆起型、平坦型及凹陷型，其病变虽小，仔细认真观察，也能发现其具备一定的恶性征象：①隆起型类似山田Ⅱ型胃息肉，隆起粘膜边缘与周边界限较清楚，隆起粘膜色泽变淡或发红，反光增强或发暗，粘膜表面粗糙不平，仔细观察呈细小颗粒状或小结节状改变；②凹陷型表现为浅表糜烂至浅表凹陷，凹陷之边缘不整齐、凹凸不平，呈结节状改变，仔细观察凹陷周围粘膜有萎缩性改变，并见到粘膜皱襞有集中现象，且集中之粘膜皱襞呈虫蚀状、棒状变厚、铺状变薄、突然中断、互相融合等恶性征；③平坦型的病变粘膜不隆起，但粘膜色泽、光泽、平滑度与周围正常粘膜不同，可类似隆起型微小胃癌的粘膜变化。对在胃镜检查直观发现有上述恶性征处，应取活组织行病理检查。
(2)进一步提高X线钡餐造影对微小胃癌的检出率。有学者对51例小胃癌及微小胃癌的X线所见做了大量研究，提出X线诊断微小胃癌必须采用特制钡剂进行低张力双重对比造影方法，此时微小胃癌在X线片所显示的粘膜像上表现为病变边缘不整齐，呈毛刺状，皱襞线增粗、断裂，胃壁僵硬或舒张不良，粘膜纠集、中断、变形，局部胃小区模糊破坏，息肉样或颗粒样充盈缺陷，表面高低不平或有大小不一的结节，不规则钡斑或异常积钡，浅小的龛影周围有颗粒状粘膜隆起或不对称光亮带。51例均有上述2～5种表现，指出微小胃癌X线检查漏诊的原因多是因为检查方法不当，使病灶未能显示或显示不清所致。
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(3)采用多种方法协助诊断。一些学者认为这种情况属“胃炎样早期胃癌”。此型胃癌内镜下主要表现为胃粘膜褪色、充血性改变和(或)粘膜不平整，常规内镜下仔细观察亦难以确定诊断，此时可使用内镜染料喷洒法，特别是应用0.1%的Indiocalamin做对比染色，能有效地显示粘膜不规则改变，如辅以活检可提高诊断率。
5.忌不重视年轻患者的检查
青年人胃癌大多属早期胃癌或特殊病理类型者，年龄均在30岁以下，内镜下胃粘膜缺乏特征性形态改变。对此内镜医师应注意：①粘膜粗糙呈颗粒状、弥漫性增厚或发现大面积薄苔样表现者，必须多块、多方向取活组织病理检查；②粘膜不规则浅表溃疡或糜烂灶，尤其是单发病灶者，应常规取活组织检查；③胃壁僵硬、蠕动差，皱襞粗大，形似结节状，深取活检是正确诊断的关键；④不轻易放过粘膜局限性发红、苍白区，必要时重复活检；⑤胃角、胃窦、幽门等部位形态发生变异，不能用目前镜下病变解释者，相应部位深取活检常有异常发现；
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⑥比较广泛的粘膜发红或苍白，区域性粘膜不整、不平坦、不规则等，应多点取组织活检；⑦活检部位确定后，第1块组合至关重要。因取材后血迹容易污染遮盖病灶，影响第2块取材。必要时可用8%去甲肾上腺素液冲洗。内镜医师对以上情况必须有清醒的认识，并结合病人的临床症状及相关的检查结果进行综合分析，以期提高青年人胃癌的早期诊断率。
另外，青年人中具备下述临床表现之一，应高度警惕胃癌：①既往健康，不明原因出现上腹痛等上消化道症状，特别是有食欲减退、体重下降、不明原因贫血，且有阳性家族史，治疗无效者；②已证明有消化性溃疡或溃疡病史，近期腹痛性质及规律发生变化，经内科正规抗溃疡治疗4～6周后自觉症状无改善者；③不明原因的消化道出血，已除外肝、胆、胰腺疾病及长期服用有损于胃粘膜的药物史，经一般止血、抗贫血治疗无效，特别是有阳性家族史者；④具有上消化道症状伴有腹部包块，甚至出现梗阻症状者。如能对上述病人及时进行必要的客观检查，如胃癌相关抗原检测初筛，上消化道造影、正规内镜检查及内镜下取活组织病理检查。, 百拇医药(张纾难)
1.忌不分年龄
由于生理及病理方面的因素，年龄不同临床特征各异。青年人新陈代谢旺盛，病程短，组织学分化程度差，癌生长迅速、侵袭力强，临床上多以上腹疼痛、黑便就诊；老年人新陈代谢率低，肿瘤分化程度好，生长相对慢，痛阈降低、胃蠕动减弱及消化功能下降，就诊时以上腹饱胀、食欲减退及腹部肿块为多见。由于以上因素，两组病人早期就诊者少。造成延误治的原因如下：由于旧的观念，医生对青年胃癌警惕性不高，青年胃癌发展快，癌组织缺血坏死，影响胃镜病检阳性率；老年人痛阈下降，对食欲减退、乏力消瘦等症状视为老年退化性生理改变，不予重视，更不愿做进一步检查；对可疑的胃癌病人，仅采用一般的钡餐检查，会导致误诊或漏诊，尤以早期胃癌不易显示；应将钡餐和内镜配合运用，互补各自不足，提高胃癌的检出率和准确率，使更多的早中期胃癌病人得到及时治疗。
经分析185例青老年胃癌特点，发现青、老年胃癌的临床表现虽相似，但最突出的症状各自不同。青年人以上腹部疼痛及黑便为主；老年人以上腹饱胀、食欲减退、呕吐及腹块为主。病程：青年组14天～6个月，平均2个月；老年组半年～3年，平均1.4年。其病变部位和病理类型亦有差异。
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2.忌内镜检查不及时、不完整
不少胃癌病人入院初期未进行内镜检查，医师多据病人自觉症状或其他检查结果即诊断为慢性胃炎、消化性溃疡、食管炎及贫血等。众所周知，即使食管、贲门、胃的良性病变，也必须经内镜检查后才能做出较正确诊断。如为恶性病变，更需有内镜直观检查及活组织病理检查为确诊依据。如果入院初即想到做内镜检查，可能会降低误诊率。内镜直观检查经验不足也可造成误诊，在检查时已见到进展期癌的隆起性病变、溃疡性病变、弥漫浸润型病变、混合型病变等，应该不致误诊，但由于镜下诊断水平低，过分强调活检未发现癌细胞，又不结合病人有呕血、黑便、贫血、吞咽困难等临床表现进行综合分析，而造成误诊。
在内镜下未能按常规采取活检标本，对疑为癌症的病人，必须多部位、多块数、深部位取活检，才能提高阳性率，三者缺一都会使活检阳性率下降。取材部位要正确，一般应采取7～10块以上活组织，深部取活检应采用挖洞法。
微小胃癌常无特异性临床表现，加之内镜检查时直观所见其恶性征又不明显，故检出率很低，极易漏诊，微小胃癌系指病灶直径在5毫米以下的早期胃癌。分析术前漏诊之原因主要有三：一是内镜医师对微小胃癌内镜下直观的特点认识不足，对微小胃癌的警惕性不高；二是X线医师对微小胃癌在钡餐造影时所见特征缺乏认识，加之所用钡餐造影方法不正确；三是未能采用有助于微小胃癌诊断的其他方法。当然，即使是经验丰富的内镜学家及放射学家，也很难做到不漏诊和误诊。
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3.忌忽略早期非特异症状
早期胃癌多数无症状，有表面扩散持续2～3个月或6～7年才向纵深发展的特点，至进展期已属较长时间的延误诊断。由于早期胃癌与进展期胃癌在处理与预后方面有很大区别，因此如何早期发现，对改善胃癌预后很有意义。
胃癌早期症状为非特异性，如腹部不适、腹胀、嗳气、隐痛等，为胃炎、溃疡、胃癌所共有的症状，对此应提高警惕，不能满足一时的诊断或一次的检查结果，乃至症状典型已进入晚期。因此必须开展广泛的卫生宣传，提高医务人员对胃癌的警惕性和增强广大群众对胃癌知识的了解，以求及早就诊，早期诊断，早期治疗。对癌前疾病作定期随访复查，1978年经WHO统一，5种癌前疾病包括慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、残胃、胃息肉及Menetrier病，癌前病变为不典型增生及肠化生。目前多倾向于对高发人群选择性普查，建立定期的检查制度，其对象为癌前疾病、癌前病变及有胃癌家族史者，一般认为癌前疾病每半年至1年复查一次，高度怀疑癌肿适当缩短复查时间。
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目前国内外报道早期胃癌的好发部位为胃下部或中部，胃上部早期癌的检出率明显低于其他部位，另有资料提示位于胃上二分之一的肿瘤预后较差，这也与上部癌不能早期诊断有关。无论贲门癌或胃体部癌均以溃疡型多见；这种溃疡浅而平坦，加上贲门及胃体上部的解剖特点，钡剂通过迅速，附着不良，不能加压，无法获得多面观察等原因，钡餐检查容易漏诊。内镜检查是目前诊断早期上部癌的最优方法。主要应注意到：①进镜时主要观察贲门的扩闭情况，粘液糊的颜色，胃大弯侧退镜时重点检查上部小弯侧，贲门口粘膜的改变及是否有出血，因内镜检查中的机械损伤易导致病变处出血，这是诊断上部早期癌的重要线索之一；②内镜高位反转检查对贲门远侧及胃底部早期癌的诊断有重要意义，但反转后必须旋转镜身180度以免漏检被镜身遮盖的另一部分粘膜；③对可疑病变未能确诊者均应在短期内复查内镜，高位溃疡病人作定期内镜随访，活动期2个月左右一次，愈合期6～12个月一次；④由于贲门及胃体上部的解剖特点，内镜前端部活动的空间小，所以活检的阳性率偏低，而同时刷检细胞学检查，由于取材范围广泛可明显提高早期癌的检出率，应配合应用。
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4.忌检查方法单一
(1)提高胃镜检查时对微小胃癌直观所见特征的认识。微小胃癌属于早期胃癌的范畴，内镜下可表现为隆起型、平坦型及凹陷型，其病变虽小，仔细认真观察，也能发现其具备一定的恶性征象：①隆起型类似山田Ⅱ型胃息肉，隆起粘膜边缘与周边界限较清楚，隆起粘膜色泽变淡或发红，反光增强或发暗，粘膜表面粗糙不平，仔细观察呈细小颗粒状或小结节状改变；②凹陷型表现为浅表糜烂至浅表凹陷，凹陷之边缘不整齐、凹凸不平，呈结节状改变，仔细观察凹陷周围粘膜有萎缩性改变，并见到粘膜皱襞有集中现象，且集中之粘膜皱襞呈虫蚀状、棒状变厚、铺状变薄、突然中断、互相融合等恶性征；③平坦型的病变粘膜不隆起，但粘膜色泽、光泽、平滑度与周围正常粘膜不同，可类似隆起型微小胃癌的粘膜变化。对在胃镜检查直观发现有上述恶性征处，应取活组织行病理检查。
(2)进一步提高X线钡餐造影对微小胃癌的检出率。有学者对51例小胃癌及微小胃癌的X线所见做了大量研究，提出X线诊断微小胃癌必须采用特制钡剂进行低张力双重对比造影方法，此时微小胃癌在X线片所显示的粘膜像上表现为病变边缘不整齐，呈毛刺状，皱襞线增粗、断裂，胃壁僵硬或舒张不良，粘膜纠集、中断、变形，局部胃小区模糊破坏，息肉样或颗粒样充盈缺陷，表面高低不平或有大小不一的结节，不规则钡斑或异常积钡，浅小的龛影周围有颗粒状粘膜隆起或不对称光亮带。51例均有上述2～5种表现，指出微小胃癌X线检查漏诊的原因多是因为检查方法不当，使病灶未能显示或显示不清所致。
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(3)采用多种方法协助诊断。一些学者认为这种情况属“胃炎样早期胃癌”。此型胃癌内镜下主要表现为胃粘膜褪色、充血性改变和(或)粘膜不平整，常规内镜下仔细观察亦难以确定诊断，此时可使用内镜染料喷洒法，特别是应用0.1%的Indiocalamin做对比染色，能有效地显示粘膜不规则改变，如辅以活检可提高诊断率。
5.忌不重视年轻患者的检查
青年人胃癌大多属早期胃癌或特殊病理类型者，年龄均在30岁以下，内镜下胃粘膜缺乏特征性形态改变。对此内镜医师应注意：①粘膜粗糙呈颗粒状、弥漫性增厚或发现大面积薄苔样表现者，必须多块、多方向取活组织病理检查；②粘膜不规则浅表溃疡或糜烂灶，尤其是单发病灶者，应常规取活组织检查；③胃壁僵硬、蠕动差，皱襞粗大，形似结节状，深取活检是正确诊断的关键；④不轻易放过粘膜局限性发红、苍白区，必要时重复活检；⑤胃角、胃窦、幽门等部位形态发生变异，不能用目前镜下病变解释者，相应部位深取活检常有异常发现；
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⑥比较广泛的粘膜发红或苍白，区域性粘膜不整、不平坦、不规则等，应多点取组织活检；⑦活检部位确定后，第1块组合至关重要。因取材后血迹容易污染遮盖病灶，影响第2块取材。必要时可用8%去甲肾上腺素液冲洗。内镜医师对以上情况必须有清醒的认识，并结合病人的临床症状及相关的检查结果进行综合分析，以期提高青年人胃癌的早期诊断率。
另外，青年人中具备下述临床表现之一，应高度警惕胃癌：①既往健康，不明原因出现上腹痛等上消化道症状，特别是有食欲减退、体重下降、不明原因贫血，且有阳性家族史，治疗无效者；②已证明有消化性溃疡或溃疡病史，近期腹痛性质及规律发生变化，经内科正规抗溃疡治疗4～6周后自觉症状无改善者；③不明原因的消化道出血，已除外肝、胆、胰腺疾病及长期服用有损于胃粘膜的药物史，经一般止血、抗贫血治疗无效，特别是有阳性家族史者；④具有上消化道症状伴有腹部包块，甚至出现梗阻症状者。如能对上述病人及时进行必要的客观检查，如胃癌相关抗原检测初筛，上消化道造影、正规内镜检查及内镜下取活组织病理检查。, 百拇医药(张纾难)