中西医结合诊治慢性重型肝炎 ⑧
(四)免疫激活
慢性肝炎系免疫失调，在发病期间可能有细胞免疫功能活跃，此时若采用较强的免疫激活剂，可导致病情加重。笔者曾应邀外出会诊或收治转入我院的病人中，有不少慢重肝是在慢性活动性肝炎发病期应用日达仙、干扰素、LK细胞回收、胸腺肽等免疫激活剂而演变为慢重肝的。
LAK细胞即自然杀伤细胞(NK细胞)，不经抗原刺激可立即引起反应，即在无抗原情况下直接杀伤靶细胞。IL-Ⅱ对毒性淋巴细胞、NK细胞有促进作用，并使之激活而发挥杀伤作用，也有促进单核巨噬细胞作用。
单核巨噬细胞可产生白三烯。白三烯为脂类介质，介导炎症与组织损伤。应用LAK细胞加IL-Ⅱ以后可出现发烧、黄疸，可能与肝细胞炎症反应有关(我们已收治多例用IL-Ⅱ或LAK细胞回收引起的肝内严重胆汁郁积患者)。若此时应用作用较强的活血化瘀中药，可使肝脏炎症消失、黄疸消退。如果继续用免疫激活剂，则进一步激活了NK细胞，致使大量靶细胞受到攻击而出现黄疸上升、PA下降，临床表现为慢性重型肝炎。
, 百拇医药
病案举例：白某某，男性，37岁，1991年9月25日入院。主诉：厌油、乏力、尿黄、眼黄半年。1991年3月无明显诱因自觉厌油腻，乏力，并发现面色青黄，查ALT130u/L，T/DBiL<17.1μmol/L，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)。1991年4月21日入某传染病院。4月28日开始接受LAK细胞回收治疗，每周2次，同时用白细胞介素每次5000u治疗，共12次。6月20日出现发热(体温达40.2℃)，黄疸上升，T/DBiL138μmol/L，ALT500u/L，伴食欲明显减退，恶心，大便色浅，皮肤轻度搔痒。6月13日～9月15日曾用“促肝细胞生长素”、“清开灵”，按“胆囊炎”曾给予“氨苄青霉素”治疗，因黄疸不退而转我院。
查体：面色晦暗，皮肤、巩膜黄染，颈、胸部可见蜘蛛痣，未见肝掌。心肺无异常。腹平软，肝脾未及，腹水征阴性，肠鸣音存在，双下肢无浮肿。
化验：ALT185u/L，T/A59/28g/L，T/DBiL265/166μmol/L，PT/PA14.5秒/82.5%，γ球蛋白28.2%，TC3.4mmol/L、TG2.04mmol/L，AKP208u/L,γ-GT67u/L，HBsAg67.0，HBeAg27.0，抗-HBc99%，抗-HBcIgM及抗-HAVIgM阴性。B超显示慢性肝病。心电图及胸透均正常。入院后先后给予胸腺肽、病毒唑、心肝宝、肝肽注射液、复方茵陈注射液、复方丹参注射液、清开灵、强力宁、门冬氨酸钾镁等多种药物治疗，黄疸逐渐上升(TBiL205μmol/L)，PA降至25.8%，出现腹水，住院期间一直不规则发烧而转我病区。
, 百拇医药
症状：面色晦黄而青，身目黄染如烟熏，可见蟹爪纹，两目干涩，口苦，口干喜热饮，口鼻干燥，烧心、返酸(先于肝病)，腹胀，晚饭后加重，胃脘有振水声，大便偏干色黄，日行1次，尿黄自利。舌质暗红，舌体胖大，舌边有齿痕，舌根部苔白而略腻，舌下静脉轻度怒张，左脉弦缓，右脉弦。
西医诊断：乙型慢性重型肝炎(中期)
中医辨证：血瘀血热，脾虚湿困。
治则：凉血活血，健脾祛湿。
中药：赤芍、丹参、葛根、黄芪、桂枝、茯苓、栝蒌、茜草、三棱、莪术、红花、丹皮、吴茱萸、黄连。
西药：维生素K110mg/日静点，人血白蛋白10g，每周3次。住院期间酌情调整治疗，治疗10周症状消失或明显改善。TBiL50μmol/L，PA52%，带方出院继续治疗，随访1年半肝功正常，健康状况良好。
, 百拇医药
点评：本例在1991年4月入某医院时，TBiL<17.1μmol/L，ALT130u/L，HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性，可诊断为慢性肝炎。住院后接受LAK细胞回输加IL-Ⅱ治疗，其后开始发烧，黄疸上升，转本院时TBiL113μmol/L，PA82.5%，宜诊断为慢性瘀胆型肝炎。住院后应用包括心肝宝在内的多种药物治疗5月余，TBiL升至205μmol/L，PA降至25.8%，并出现腹水，此时已是慢性重型肝炎中期。
本例患者由慢性肝炎发展为慢性瘀胆型肝炎，最后演变为慢性重型肝炎中期。分析其发展过程，可能与治疗有关。LAK细胞可促进单核巨噬细胞的活性，单核巨噬细胞可产生白三烯。白三烯为脂类介质，介导炎症与组织损伤。本例用LAK细胞加IL-Ⅱ以后出现发烧、黄疸，可能与肝细胞炎症反应有关。若此时应用作用较强的活血化瘀中药，可使肝脏炎症消失、黄疸消退，但本例住院后继续应用心肝宝、胸腺肽等免疫激活剂，致使大量靶细胞受到攻击而出现黄疸上升、PA下降，临床上表现为慢性重型肝炎。我们用活血化瘀之品抑制免疫反应，最后TBiL降至50μmol/L，PA52%，出院后继续治疗而康复。⑧, 百拇医药(汪承柏教授)
慢性肝炎系免疫失调，在发病期间可能有细胞免疫功能活跃，此时若采用较强的免疫激活剂，可导致病情加重。笔者曾应邀外出会诊或收治转入我院的病人中，有不少慢重肝是在慢性活动性肝炎发病期应用日达仙、干扰素、LK细胞回收、胸腺肽等免疫激活剂而演变为慢重肝的。
LAK细胞即自然杀伤细胞(NK细胞)，不经抗原刺激可立即引起反应，即在无抗原情况下直接杀伤靶细胞。IL-Ⅱ对毒性淋巴细胞、NK细胞有促进作用，并使之激活而发挥杀伤作用，也有促进单核巨噬细胞作用。
单核巨噬细胞可产生白三烯。白三烯为脂类介质，介导炎症与组织损伤。应用LAK细胞加IL-Ⅱ以后可出现发烧、黄疸，可能与肝细胞炎症反应有关(我们已收治多例用IL-Ⅱ或LAK细胞回收引起的肝内严重胆汁郁积患者)。若此时应用作用较强的活血化瘀中药，可使肝脏炎症消失、黄疸消退。如果继续用免疫激活剂，则进一步激活了NK细胞，致使大量靶细胞受到攻击而出现黄疸上升、PA下降，临床表现为慢性重型肝炎。
, 百拇医药
病案举例：白某某，男性，37岁，1991年9月25日入院。主诉：厌油、乏力、尿黄、眼黄半年。1991年3月无明显诱因自觉厌油腻，乏力，并发现面色青黄，查ALT130u/L，T/DBiL<17.1μmol/L，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBc(+)。1991年4月21日入某传染病院。4月28日开始接受LAK细胞回收治疗，每周2次，同时用白细胞介素每次5000u治疗，共12次。6月20日出现发热(体温达40.2℃)，黄疸上升，T/DBiL138μmol/L，ALT500u/L，伴食欲明显减退，恶心，大便色浅，皮肤轻度搔痒。6月13日～9月15日曾用“促肝细胞生长素”、“清开灵”，按“胆囊炎”曾给予“氨苄青霉素”治疗，因黄疸不退而转我院。
查体：面色晦暗，皮肤、巩膜黄染，颈、胸部可见蜘蛛痣，未见肝掌。心肺无异常。腹平软，肝脾未及，腹水征阴性，肠鸣音存在，双下肢无浮肿。
化验：ALT185u/L，T/A59/28g/L，T/DBiL265/166μmol/L，PT/PA14.5秒/82.5%，γ球蛋白28.2%，TC3.4mmol/L、TG2.04mmol/L，AKP208u/L,γ-GT67u/L，HBsAg67.0，HBeAg27.0，抗-HBc99%，抗-HBcIgM及抗-HAVIgM阴性。B超显示慢性肝病。心电图及胸透均正常。入院后先后给予胸腺肽、病毒唑、心肝宝、肝肽注射液、复方茵陈注射液、复方丹参注射液、清开灵、强力宁、门冬氨酸钾镁等多种药物治疗，黄疸逐渐上升(TBiL205μmol/L)，PA降至25.8%，出现腹水，住院期间一直不规则发烧而转我病区。
, 百拇医药
症状：面色晦黄而青，身目黄染如烟熏，可见蟹爪纹，两目干涩，口苦，口干喜热饮，口鼻干燥，烧心、返酸(先于肝病)，腹胀，晚饭后加重，胃脘有振水声，大便偏干色黄，日行1次，尿黄自利。舌质暗红，舌体胖大，舌边有齿痕，舌根部苔白而略腻，舌下静脉轻度怒张，左脉弦缓，右脉弦。
西医诊断：乙型慢性重型肝炎(中期)
中医辨证：血瘀血热，脾虚湿困。
治则：凉血活血，健脾祛湿。
中药：赤芍、丹参、葛根、黄芪、桂枝、茯苓、栝蒌、茜草、三棱、莪术、红花、丹皮、吴茱萸、黄连。
西药：维生素K110mg/日静点，人血白蛋白10g，每周3次。住院期间酌情调整治疗，治疗10周症状消失或明显改善。TBiL50μmol/L，PA52%，带方出院继续治疗，随访1年半肝功正常，健康状况良好。
, 百拇医药
点评：本例在1991年4月入某医院时，TBiL<17.1μmol/L，ALT130u/L，HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性，可诊断为慢性肝炎。住院后接受LAK细胞回输加IL-Ⅱ治疗，其后开始发烧，黄疸上升，转本院时TBiL113μmol/L，PA82.5%，宜诊断为慢性瘀胆型肝炎。住院后应用包括心肝宝在内的多种药物治疗5月余，TBiL升至205μmol/L，PA降至25.8%，并出现腹水，此时已是慢性重型肝炎中期。
本例患者由慢性肝炎发展为慢性瘀胆型肝炎，最后演变为慢性重型肝炎中期。分析其发展过程，可能与治疗有关。LAK细胞可促进单核巨噬细胞的活性，单核巨噬细胞可产生白三烯。白三烯为脂类介质，介导炎症与组织损伤。本例用LAK细胞加IL-Ⅱ以后出现发烧、黄疸，可能与肝细胞炎症反应有关。若此时应用作用较强的活血化瘀中药，可使肝脏炎症消失、黄疸消退，但本例住院后继续应用心肝宝、胸腺肽等免疫激活剂，致使大量靶细胞受到攻击而出现黄疸上升、PA下降，临床上表现为慢性重型肝炎。我们用活血化瘀之品抑制免疫反应，最后TBiL降至50μmol/L，PA52%，出院后继续治疗而康复。⑧, 百拇医药(汪承柏教授)